Durante el pasado congreso anual de la Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y Estética (SEPES), celebrado en Barcelona del 10 al 12 de octubre, esta vez junto a la International Federation of Esthetic Dentistry (IFED), el Dr. Javier Casas impartió una conferencia sobre «ESTADO ACTUAL DE MATERIALES EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA», que contó con la asistencia de casi un millar de personas.
La elección del material a emplear para elaborar una restauración de Prótesis Fija en Odontología, sea sobre diente natural, sea sobre implante, debe hacerse en función de las distintas propiedades que dichos materiales poseen. La mayoría de ellas se agrupa en torno a 2 principales: resistencia y estética. Estas características no son exclusivas del quehacer dental. Así, en Arquitectura, Arte y otras disciplinas, los materiales van siendo sustituidos a medida que se descubren, de modo casual o intencionadamente, nuevos compuestos con mayor resistencia o más estéticos.
La ubicación de las restauraciones también juega un papel importante; las restauraciones deben ser resistentes en todas las localizaciones pero las fuerzas aplicadas sobre ellas son mayores en los sectores posteriores, por lo que se les exige más a los materiales. En el caso de la estética, el razonamiento es el inverso: todas deben mimetizarse con los dientes vecinos, pero este hecho es más crítico en el sector anterior.
Refiriéndonos al primero de ellos, la resistencia, las coronas ceramometálicas, utilizadas de forma ininterrumpida durante más de medio siglo, han constituido el patrón de oro o “gold standard” a la hora de realizar Prótesis Fija en Odontología. Con ellas se consigue superar con creces las más exigentes cargas que pueden concurrir sobre una restauración dentro de la boca, es decir, las que soportan las restauraciones de los pacientes bruxómanos, que pueden llegar a ser 3-10 veces superiores a los de un sujeto sin hábitos parafuncionales. Hablar de resistencia en una restauración ceramometálica hace alusión a la capacidad de la misma para resistir esfuerzos y fuerzas aplicadas sin romperse, adquirir deformaciones permanentes o deteriorarse de alguna manera; dicho de otro modo, debe comportarse como un todo inseparable en el cual ninguno de sus elementos se fracture ante las fuerzas longitudinales (de flexión o compresión y de tracción) ni transversales o de cizalla y no exista separación entre los distintos elementos cuando hagamos incidir la carga sobre ella. Esto conlleva, por tanto, la obligación de cumplir más requisitos que solamente el hecho de que la cofia metálica (sea de metal no noble, seminoble o precioso) resista las mencionadas fuerzas masticatorias o que, en aquellas restauraciones de múltiples unidades, exista mínima flexión de la estructura al aumentar la carga en las zonas póntico.
En una restauración ceramometálica, esto implica que, por un lado, tanto el metal como la cerámica resisten la carga masticatoria y que, por otro, ambos elementos no se separan entre sí. La propiedad física que hace que se cumpla la primera condición es el elevado módulo de elasticidad o elevada resistencia a la flexión que poseen los metales. En el hecho de la unión de ambos materiales intervienen factores físicos (fuerzas de Van der Waals, atrapamiento mecánico por coeficientes de expansión térmica de metal y cerámica similares, etc.) y químicos (oxidación de los metales). Si esta unión fallara, se produciría un fallo adhesivo entre los 2 materiales que llevaría a delaminación de la porcelana denominado chipping en la literatura anglosajona.
Sin embargo, las restauraciones ceramometálicas han adolecido tradicionalmente de una mayor dificultad para conseguir el segundo requisito principal que le pedimos a una restauración: estética. Innovaciones técnicas como el uso de hombros de porcelana en las zonas vestibulares del margen de la preparación, utilización de metales por técnicas de electrodeposición (con menor espesor y con tonalidades más amarillentas por ser aleaciones preciosas de alto contenido en oro),… mejoran el resultado estético final, en especial en la zona cervical. En esta área, un halo grisáceo, resultado del reducido espesor de porcelana que recubre el metal subyacente, puede hacer que nuestras restauraciones no resulten miméticas con los dientes adyacentes.
Las primeras prótesis totalmente cerámicas, basadas en lo que hoy conocemos como cerámicas de silicatos o basadas en el sílice o feldespáticas, nacieron hace más de un siglo, incluso antes que las primeras ceramometálicas. Concretamente en 1888, Charles Henry Land, dentista de Detroit, realizó distintos experimentos con materiales cerámicos, patentando una metodología para la realización de inlays cerámicos sobre láminas de platino. La realización por primera vez de coronas totalmente cerámicas no se produjo hasta 1903 gracias a la invención del horno eléctrico en 1894 y a las porcelanas de baja fusión en 1898.
Sin embargo, estas primeras porcelanas sin alma metálica tenían unas pobres propiedades físicas de resistencia y apenas soportaban, sin fracturarse, cargas oclusales de cierta magnitud, lo cual las hacía poco o nada indicadas en sectores posteriores o en pacientes con altos requisitos oclusales como los bruxómanos. Desde estas primeras restauraciones, la industria ha ido desarrollando distintas combinaciones de elementos químicos que se nos han ido presentando de modo sucesivo como el avance definitivo que aunaba resistencia y estética. Por desgracia, no siempre ha sido como resultado de los avances científicos en materias como la ciencia de los materiales. Ello ha motivado que, la mayoría de las veces, estas nuevas porcelanas hayan caído en desuso o vean reducidas sus indicaciones a unas muy limitadas; esto ha sido así gracias a la aparición de artículos realizados por investigadores independientes que comprobaron que las cifras de resistencia referidas no eran tan altas como se explicitaron en el momento en que eran incorporadas al mercado dental. De este modo, compuestos de leucita, fluormica tetrasilícica, apatita,… surgidos en la década de los 80 y 90 del siglo pasado bajo el auspicio de distintas casas comerciales, hoy día tienen pocas indicaciones, si no ninguna.
Es en esta continua búsqueda del material ideal, cuando al final del siglo pasado irrumpen con fuerza las hoy llamadas cerámicas de óxidos, basadas en compuestos de óxidos de aluminio (alúmina) y circonio (circona) de alta densidad. En estas porcelanas, encontramos características que empiezan a aunar de un modo satisfactorio los mencionados requisitos de resistencia y estética: sus propiedades físicas las hacen más parecidas a los metales aunque, debido al color blanco o blanquecino de los materiales que las forman, con un notable mejor resultado estético que estos. Sin embargo, aunque estamos más cerca que en momentos pasados y con materiales feldespáticos, todavía no se ha logrado encontrar el material y/o la técnica de fabricación ideales, especialmente en lo referente a la estética del mismo. Así, en estas restauraciones de cerámicas de óxidos, aunque presentan cifras de resistencia a la flexión por encima de las requeridas, la industria persevera en la idea de conseguir que la cofia interna, blanca pero más opaca que en las feldespáticas, tenga una mejor estética.
Con la aparición de estas nuevas cerámicas de óxidos se introduce en Odontología no sólo un material nuevo sino también una nueva forma de fabricar las restauraciones; la Tecnología en nuestros días juega un papel tan importante como las características físicas de los materiales. Las restauraciones se diseñan y se realizan mediante procesos asistidos por ordenador o CAD/CAM en sus siglas anglosajonas. Estas técnicas nos permiten fabricar cofias basadas en estas cerámicas tan resistentes y, por otro lado, mejorar los niveles de ajustes entre el margen de la restauración y el pilar. El uso de la Tecnología CAD/CAM en la fabricación de estructuras de circona tiene aplicación sobre todo en los sectores posteriores, donde le pedimos más capacidad de resistencia a los materiales. En el frente anterior, esta mayor demanda se reservaría fundamentalmente para los puentes de circona-porcelana. En el resto de restauraciones del sector anterior, donde no necesitamos que las coronas tengan unos niveles tan altos de resistencia, se escogen materiales que nos permitan conseguir una mayor estética y, en estos momentos, los procesos asistidos por ordenador no consiguen los mismos resultados de mimetismo que la aposición de capas de porcelana por las manos de un experto ceramista. Ello nos obliga, por el momento, a seguir modelando las sucesivas capas de cerámica sobre cofias internas de cerámica de óxidos o de silicatos.
Como hemos referido previamente, dentro del grupo de las cerámicas de óxidos, dos son las familias que han surgido en los últimos 20 años: aquellas basadas en la alúmina y, sobre todo, las basadas en la circona. Asistimos en los últimos años a un continuo aumento de publicaciones que investigan sobre las propiedades de estas últimas, en especial las que hacen referencia a la capacidad de unión entre la circona y la porcelana que la recubre. Este punto, junto a la opacidad del óxido de circonio, es, sin duda, el elemento más débil de las restauraciones circona-porcelana. Las frecuentes delaminaciones de la capa más superficial de cerámica pueden ocurrir, bien sea fracturándose una capa superficial de porcelana dejando el resto de la misma unida a la circona o bien despegándose por completo toda la cerámica de la cofia interior en la zona fracturada. Para algunos autores, cuando hablamos de restauraciones de circona-porcelana, existen diferencias entre las dos acepciones (la española delaminación y la anglosajona “chipping”), basada en el lugar donde se produce la fractura de la cerámica. Si ésta ocurre de un modo adhesivo (es decir, se separa por completo una capa de porcelana del núcleo subyacente dejando parte de la cofia de circona expuesta), se define el fracaso como delaminación. Cuando la fractura se produce dentro del espesor de la porcelana, sin que se afecte la interfase entre la circona y la porcelana, el fallo es cohesivo y se denomina “chipping”.
La prevalencia en las restauraciones de circona-porcelana de esta fractura ha motivado que la investigación en el campo de las restauraciones circona-porcelana no se haya detenido, a pesar de haber conseguido excelentes resultados en otras propiedades que reúnen las mismas: resistencia de la cofia a la fractura, biocompatibilidad,… Dicha investigación ha conducido recientemente a la aparición de las primeras restauraciones realizadas totalmente en circona, sin porcelana de recubrimiento. Esta circona, denominada monolítica, aunque lo que en verdad consta de una sola capa es la restauración, podría, en el futuro, ser uno de los materiales preferidos en la elaboración de coronas y puentes, especialmente en el sector posterior, donde la resistencia es la principal característica que le pedimos a una restauración. Ello se debe a que aúna las principales ventajas de su antecesora, la circona-porcelana, con la ausencia de delaminación al estar ausente la capa de cerámica de recubrimiento.